Регистратура
Москва, Ленинский проспект, дом 40

Заявление на прикрепление Онлайн

Порядок прикрепления

1.      Гражданин или законный представитель лично обращается в ГАУЗ «СП № 7 ДЗМ» в часы работы поликлиники с 8.00 до 20.00 и подает заявление в письменном виде.

2.      При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

o    Паспорт гражданина Российской Федерации

o    Полис ОМС

o    СНИЛС (при наличии) ;

3.      Сотрудник ГАУЗ «СП № 7 ДЗМ», ответственный за прикрепление пациентов, принимает Ваше заявлением и прикрепляет на обслуживание в установленные сроки.


Заполните расположенную ниже форму, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте (желательно на одном листе с двух сторон). С готовым заявлением Вы сможете обратиться в нашу поликлинику. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.

 

 

 

Фамилия Имя Отчество
Неверный ввод
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Неверный ввод
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Неверный ввод
Например, 18.05.1986

Пол

Неверный ввод
Выберите 1 из вариантов

Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство
Неверный ввод
Например, Российская Федерация

Место рождения
Неверный ввод
Эти сведения можно взять из паспорта Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Неверный ввод
Сведения из полиса обязательного медицинского страхования
Где это в Полисе?

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)
Неверный ввод
Эти сведения можно взять из паспорта
Где это в Паспорте?
Неверный ввод

Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Неверный ввод
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Дата заполнения формы
Неверный ввод

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.